…………………………………….
                     ( pieczątka pracodawcy)
                               Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy 
w Turku 

	                           WNIOSEK 
o zawarcie umowy o przyznanie „grantu” , na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego  bezrobotnego rodzica powracającego na rynek pracy, posiadającego co najmniej jedno dziecko w wieku do 6 lat,  lub bezrobotnego sprawującego opiekę nad osobą zależną, który w okresie 3 lat przed rejestracją w urzędzie pracy jako bezrobotny zrezygnował z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z uwagi na konieczność wychowywania dziecka lub sprawowania opieki nad osoba zależną (art. 60a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.  (Dz. U. z 2015r. poz.149 ze. zm.)

         I. Dane wnioskodawcy:
UWAGA! 
W przypadku, gdy wnioskodawca podlega przepisom o pomocy publicznej (beneficjent pomocy), zastosowanie ma: 
•	rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) lub
•	rozporządzenie Komisji (UE Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do  pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013)1lub
•	 rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu  o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury ( (Dz. Urz. UE L 190 z 26.06.2014).

1.Pełna nazwa pracodawcy:……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………….
2.Adres siedziby:………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
3.Miejsce prowadzenia działalności: …………………………………………………………………….
4.NIP:……………………………….………Regon: ……………………………………………………
5.Numer telefonu:……………………………..Fax: …………………………………………………….
6.Adres tworzonego stanowiska  pracy:………………………………………………………………….
7.Forma organizacyjno- prawna prowadzonej działalności: 
•	przedsiębiorstwo państwowe,
•	spółdzielnia, 
•	spółka akcyjna,
•	spółka z o.o., 
•	spółka cywilna, 
•	spółka jawna,			
•	działalność indywidualna 	

8.Data rozpoczęcia działalności.................................................................................................................
9.Nazwa banku………………………………………………………………………………………..…. 
10.Numer rachunku bankowego pracodawcy:………………………………………………………...…
11.Stan zatrudnienia Wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku – (liczba osób zatrudnionych 
na podstawie umowy o pracę, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą,) ....................................................................................................................................................................
12. Osoba upoważniona do kontaktów z urzędem: 
Nazwisko i imię……………………………………………………………………………………........ Numer telefonu.........................................................................................................................................
II. Dane   dotyczące tworzonych w ramach grantu stanowisk pracy w formie telepracy dla skierowanych bezrobotnych.

1.Wnioskowana kwota grantu:………………………………………………………………………..
2. Liczba tworzonych stanowisk pracy w formie telepracy: …………………………………………
3.Termin utworzenia stanowisk pracy w formie telepracy: ………………………………………….
	4. Zobowiązuje się do dalszego zatrudniania  skierowanego bezrobotnego (-ych) odpowiednio przez okres*: 
   12  miesięcy  w pełnym wymiarze czasu pracy,
  18 miesięcy w  połowie wymiaru czasu pracy.
      5.Charakterystyka stanowiska pracy (dla każdego stanowiska należy wypełnić osobno):
1) Nazwa zawodu lub specjalności, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb  rynku pracy:
a)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………...............................................................................................
b)………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………...............................................................................................
2) Nazwa stanowiska pracy:
a)………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………...............................................................................................
b)………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………...............................................................................................
3) Miejsce zatrudnienia bezrobotnego(-ych): 
a)………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………...............................................................................................
b)………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………...............................................................................................

*właściwe zaznaczyć

4) Proponowane wynagrodzenie (brutto): 
a)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..
b)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………..............................................................................................

6. Oczekiwania  pracodawcy wobec  kandydatów (dla każdego stanowiska należy wypełnić osobno):
1) Poziom wykształcenia: a)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………..............................................................................................
b)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………...............................................................................................
2) Umiejętności: 
a)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………..
b)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………...............................................................................................
3) Uprawnienia:
a)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………...…
b)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………...............................................................................................
4) Znajomość języków obcych:
a)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...
b)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………….…..
5) Wymagania dotyczące predyspozycji fizycznych i psychofizycznych:
a)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………….…..
b)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………...............................................................................................

7. zestawienie kosztów utworzenia stanowiska pracy w formie telepracy:

	      nazwa zakupu	    Ilość	Kwota	termin	koszt ubezpieczenia sprzętu, instalacji i serwis	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						

	………………………….						…………………………
	( DATA I MIEJSCOWOŚĆ)						            ( PODPIS WNIOSKODAWCY)

III. OŚWIADCZENIA  WNIOSKODAWCY     
Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK- „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”  
oświadczam, że:
1)	dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym,
2)	mogę/nie mogę* otrzymać pomoc jako beneficjent pomocy – w myśl art. 2 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej „beneficjent pomocy należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa i rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną”;

3)** zapoznałam/em się z definicją „ jednego przedsiębiorstwa” i oświadczam, że:
       a) □*  posiadam w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy wspólników lub członków,
       b) □* mam prawo wyznaczać lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub 
                 nadzorczego innej jednostki gospodarczej, 
       c) □* mam prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą 
                jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki, 
      d) □*jestem akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie 
               kontroluję, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, 
               większość praw głosu  akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki
      *zaznaczyć w przypadku wystąpienia powiązania
W przypadku udzielenia pozytywnych odpowiedzi należy podać NIP, nazwę jednostki i złożyć oświadczenie o otrzymanej przez powyższą jednostkę pomocy.

4)** jako wnioskujący podmiot powstałam/em w wyniku:
a) połączenia		tak 	nie
b) przejęcia			tak	nie
c) podzielenia firm		tak	nie
 W przypadku udzielenia pozytywnych odpowiedzi należy podać NIP, nazwę jednostki i złożyć oświadczenie o otrzymanej pomocy przez jednostki powstałe w wyniku połączenia, przejęcia lub podzielenia firm. 		

5)** znana jest mi treść i spełniam warunki określone w: 
       a) Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013)*
       b) Rozporządzeniu Komisji (UE Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013)* 
       c) Rozporządzeniu Komisji Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu  o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury
(Dz. Urz. UE L 190 z 26.06.2014)* 

6) zalegam/nie zalegam* z zapłatą: 
     -wynagrodzeń pracownikom,  należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych; 

7)** w okresie poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku otrzymałem/nie otrzymałem* pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą; 

8)** otrzymałem/nie otrzymałem* w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go  lat kalendarzowych pomoc de minimis (jeśli tak -dołączyć zaświadczenia);

9)   wnioskodawca składający niniejszy wniosek był/nie był* karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie 
       przepisów prawa pracy oraz jest/nie jest* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy 
       przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy jeżeli pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną;

10) przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy w szczególności jeżeli pracodawca w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia prawa pracy; 

11) w przypadku nie utrzymania zatrudnienia w czasie okresu refundacji oraz w wymaganym okresie po zakończeniu okresu refundacji będę zobowiązany do zwrotu otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi w trybie określonym w umowie zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy w Turku;

12)** jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Turku otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy;

*– niepotrzebne skreślić  
**- pkt  3, 4, 5 ,7, 8, 12,  dotyczy wnioskodawców podlegających przepisom o pomocy publicznej (beneficjenta pomocy) 

.....................................................    	………………………………………………………                                                                                     
     (miejscowość ,  data)                                                                                                   (podpis i pieczęć wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS

INFORMACJA O WIELKOŚCI I PRZEZNACZENIU UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS

Oświadczam, iż..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa Wnioskodawcy)

•	*w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych nie uzyskałem/-liśmy pomoc publicznej de minimis.

•	 *w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych uzyskałem/-liśmy pomoc publiczną de minimis w następującej wielkości:
(proszę wypełnić poniższą tabelę**)

Lp.	Podmiot udzielający pomocy	Podstawa prawna otrzymanej pomocy i jej przeznaczenie	Data udzielenia pomocy (dzień-miesiąc-rok)	Wielkość pomocy brutto	
				W PLN	W EUR	

	

					

	

					
			Łączna wartość de minimis			

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym

																								                                         …….………………………………………
							        (czytelny podpis i pieczęć Wnioskodawcy)

* - należy zaznaczyć właściwą odpowiedź.
** - wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych (dołączyć zaświadczenia o pomocy de minimis).

Załączniki do wniosku:
1. Dokument potwierdzający formę prawną istnienia pracodawcy:
•	w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej - dokument potwierdzający wpis do CEIDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl lub http://firma.gov.pl) z adnotacją pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku;
•	w przypadku pracodawców podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego – dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej http://krs.ms.gov.pl z adnotacją pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku, lub - jeśli z ww. wydruku nie wynika osoba uprawniona do reprezentacji Wnioskodawcy i podpisania umowy 
- kserokopia dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku;
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
3. Dokument określający osoby reprezentujące pracodawcę upoważnionych do zawierania umów np.: statut, regulamin, uchwała, umowa spółki cywilnej itp.;

UWAGA! Oryginały dokumentów do wglądu przez pracownika PUP, w przypadku kopii wszystkie dokumenty potwierdzone –„za zgodność z oryginałem” przez upełnomocnionego przedstawiciela pracodawcy albo przez pracodawcę.