Pieczęć PUP								Numer Wniosku…………..
	Data wpłynięcia wniosku
	do PUP …………………...
	(wypełnia pracownik PUP)

WNIOSEK

O przeprowadzenie szkolenia zgodnie z ustawą o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.)

UWAGA: Uprzejmie prosimy o czytelne wypełnienie wniosku, dużymi, drukowanymi literami. W sytuacji wyboru jednej odpowiedzi z kilku, prosimy zaznaczyć wybraną odpowiedź przez przekreślenie kwadracika znakiem x. Wnioskodawca wypełnia punkty od I do VII.

I.	Dane osobowe
Płeć:			[ ] mężczyzna				[ ] kobieta
Stan cywilny		[ ] wolny-wolna			[ ] żonaty-zamężna

Imiona………………………………..Nazwisko……………………………….
Data urodzenia……………………….Miejsce urodzenia………………………
Imię matki……………………………Imię ojca………………………………..
Numer PESEL………………………..Nr dowodu osobistego…………………
Wydany przez…………………………………………………………………...

II.	Adres zamieszkania
Miejsce zamieszkania           [ ] miasto				[ ] wieś

Ulica………………………………….Nr domu………..Nr mieszkania……….
Miejscowość………………………….Kod…………….Poczta………………..
Województwo………………………...Nr telefonu……………………………..

III.	Wykształcenie
      [ ] podstawowe  [ ] zawodowe  [ ] średnie ogólne  [ ] średnie zawodowe  [ ] wyższe
	Zawód wyuczony………………………………………………………………..
	Zawód dotychczas wykonywany………………………………………………..
	Ukończone kursy………………………………………………………………..
			    ………………………………………………………………..

IV.	Zatrudnienie
[ ] poszukujący pracy	   [ ] prowadzący własną działalność	   [ ] bezrobotny

Miejsce pracy……………………………………………………………………

V.	Orzeczenie
Rodzaj niepełnosprawności:
1. Schorzenia narządów wzroku 		[ ]	5. Choroby psychiczne i nerwowe	[ ]
2. Schorzenia narządów słuchu i mowy	[ ]	6. Upośledzenie umysłowe	[ ]
3. Schorzenia narządów ruchu i kręgosłupa	[ ]	7. Ogólny stan zdrowia		[ ]
4. Schorzenia narządów wewnętrznych	[ ]	8. poz. ze schorz. sprzężonymi	[ ]

Naruszenie sprawności organizmu
1. czasowe (okresowe)		[ ]
2. stałe (trwałe)			[ ]

VI.	Stopień niepełnosprawności
1.	pierwsza (znaczny stopień niepełnosprawności)		[ ]
2.	druga (umiarkowany stopień niepełnosprawności)		[ ]
3.	trzecia (lekki stopień niepełnosprawności)			[ ]

VII.	Wnioskowany kierunek szkolenia………………………………………………
.................................................................................................................................

VIII.	Uzasadnienie wraz z opisem dotychczasowej działalności zawodowej
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

	…………………………….					……..…………………….
	         Miejscowość, data						        Podpis wnioskodawcy

Załączniki:
1)	Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
2)	Kserokopia świadectwa ukończenia szkoły
3)	Inne dokumenty wymagane przez PUP

IX.	Opinia lekarza
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

X.	Opinia doradcy zawodowego
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

XI.	Adnotacje PUP

w/w jest zarejestrowany jako bezrobotny/poszukujący pracy
w PUP w …………………………………………………….
nr rejestru ……………………………………………………
Dotychczasowe oferty pracy:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….