………………………………..				 Miejscowość……………..............
  stempel zakładu opieki zdrowotnej				 Data………………………………

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
Wydane dla potrzeb powiatowego zespołu
do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………..
Seria i numer dowodu osobistego (paszportu)…………………………………………………..
PESEL …………………………………………………………………………………………..
1.	Rozpoznanie choroby zasadniczej
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
2.	Przebieg schorzenia podstawowego-początek (ustalony na podstawie jakiej dokumentacji); stopień uszkodzenia strukturalnego strukturalnego funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
3.	Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące:
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
4.	Zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje; czas trwania; pobyty w szpitalu, sanatorium
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
5.	Ocena wyników leczenia, rokowania (możliwość poprawy) dalsze leczenie i rehabilitacja:
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
6.	Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
7.	Wykaz wykonanych badań dodatkowych, potwierdzających rozpoznanie (w załączeniu).
8.	Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia
Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? /data/
…………………………………………………………………………………………...
Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną /data/………………………………
Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? Tak/Nie*
W/w Pan/i wymaga/nie wymaga* opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.
W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności Tak/Nie*
U w/w Pan/i nastąpiło istotne pogorszenie stanu zdrowia** 	Tak/Nie*

								…………………………….
								     Pieczątka i podpis lekarza
								      wydającego zaświadczenie
* niepotrzebne skreślić
** dotyczy osób posiadających ważne orzeczenie

Adnotacja zakładu pracy chronionej

Zakład pracy chronionej przejmuje odpowiedzialność za uzupełnienie koniecznej do oceny stanu zdrowia orzekanego dokumentacji medycznej

……………………………….			        ………………………………
 Pieczątka zakładu pracy chronionej				   Pieczątka i podpis lekarza
							             wystawiającego zaświadczenie