Turek, dnia 	

……………………………………..
 		(imię i nazwisko)

……………………………………..
	(adres zamieszkania)

……………………………………..	
Powiatowy Urząd Pracy
w Turku

ROZLICZENIE
poniesionych kosztów przejazdu za miesiąc …………………….. 20.……. r.
Na podstawie art.45 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2018r. poz.1265 ze zm. ) zwracam się z prośbą o dokonanie za okres
od dnia ……………………………………….. do dnia …………………………………………..zwrotu 
poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania tj. …………………………………………………………………………………………………………………… i powrotu do miejsca:
□	zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, tj. …………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………….
		                                 (nazwa i adres pracodawcy lub innego podmiotu)
□	odbywania stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, tj. ……………………………
	……………………………………………………………………………………………………….
			                     (nazwa i adres pracodawcy lub innego podmiotu)
□	odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego, tj. …………………...………………
	……………………………………………………………………………………………………….
□	przejazdu do pracodawcy, który zgłosił ofertę pracy, jeśli siedziba tego pracodawcy znajduje się poza miejscem zamieszkania osoby  bezrobotnej, tj. ………………………….
	……………………………………………………………………………………………………….
□	przejazdu na badania lekarskie lub psychologiczne, tj. ……………………………………… 
	………………………………………………………………………………………………………
□	przejazdu na szkolenie, tj. ……………………………………………………………………….
	………………………………………………………………………………………………………
□	przejazdu na egzamin, tj. ………………………………………………………………………..
	…………………………….…………………………………………………………………………
Na podstawie skierowania tutejszego urzędu pracy  ponoszę koszty przejazdu:
□       środkiem transportu zbiorowego, w kwocie: 
                jednorazowo / miesięcznie  ……………………… zł,
□	samochodem osobowym, w kwocie: 
	jednorazowo / miesięcznie  ……………………… zł,
□	motocyklem, w kwocie: 
	jednorazowo / miesięcznie  ……………………… zł.
Należną mi kwotę kosztów 1:
 proszę przekazać na rachunek bankowy nr:

		-					-					-					-					-					-					

w Banku ……..………………………………………………………………………………………...……,
 odbiorę osobiście w placówce Poczty Polskiej lub Banku Pocztowym w terminie ustalonym przez Powiatowy Urząd Pracy w Turku.

Uzyskuję/ nie uzyskuję1 wynagrodzenie lub inny przychodów w wysokości przekraczającej 200 % minimalnego wynagrodzenia za pracę.	

OŚWIADCZAM, że :
Dane zawarte w niniejszym rozliczeniu, w tym także oświadczenia są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności prawno- karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń.

Do wniosku załączam:
1.	………………………………….
2.	………………………………….
3.	………………………….………
4.	………………………………….
5.	………………………………….

……………………………… 
  (podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

Do „Rozliczenia” należy dołączyć kserokopie (potwierdzone za zgodność z oryginałem) niżej wymienionych dokumentów:
1.	Dokumenty potwierdzające poniesione koszty przejazdu - w przypadku korzystania ze środka transportu zbiorowego tj.:
a)	imienne bilety miesięczne na trasie z miejsca zamieszkania i powrotu lub 
b)	bilety jednorazowe na trasie z miejsca zamieszkania i powrotu;

2.	Listę obecności - w przypadku poniesienia kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca:
a)	zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
b)	odbywania stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych,
c)	odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego,
d)	przejazdu na szkolenie.

3.	Dokument potwierdzający przystąpienie do egzaminu lub świadectwo, dyplom, zaświadczenie o zdaniu egzaminu 

.