POWIATOWY URZĄD PRACY
W TURKU
ul. Komunalna 6, 62-700 Turek, tel. 63 280-23-40, email: potu@praca.gov.pl

     

Turek, dnia 	

……………………………………..
 	(imię i nazwisko)

……………………………………..
          (adres zamieszkania)

……………………………………..				Powiatowy Urząd Pracy
w Turku

ROZLICZENIE
poniesionych kosztów opieki za miesiąc …………………….. 20.……. r.
Na podstawie § 3 ust. 1 umowy nr ………………….. o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dziećmi do lat 7 (w przypadku dziecka niepełnosprawnego do lat 18), w związku z:*

•	podjęciem od dnia ……………………zatrudnienia, 

•	podjęciem od dnia ……………………innej pracy zarobkowej, 

•	rozpoczęciem od dnia ……………….stażu na podstawie skierowania PUP, 

•	rozpoczęciem od dnia ……………….szkolenia na podstawie skierowania PUP,

•	udziałem od dnia ………………w innej formie pomocy (należy wskazać jakiej) ………………………. na podstawie skierowania PUP,

wnioskuję o wypłatę refundacji w wysokości …………………………..zł kosztów opieki nad*:

•	dzieckiem/dziećmi do lat 7 

a)	imię i nazwisko...............................................................ur. ................................
b)	imię i nazwisko...............................................................ur. ................................

•	dzieckiem/dziećmi z orzeczonym stopniem niepełnosprawności do lat 18 

a)	imię i nazwisko...............................................................ur. ................................
b)	imię i nazwisko...............................................................ur. ................................

•	osobą zależną

a)	imię i nazwisko..............................................................ur. ................................
………………………………………………………………………………………….                         (stopień pokrewieństwa, powinowactwo, pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym)

*Właściwe zaznaczyć
Należną mi kwotę kosztów opieki*:
•	proszę przekazać na rachunek bankowy nr:

		-					-					-					-					-					-					

w Banku ……..………………………………………………………………………………………...……,

OŚWIADCZAM, że :
1.	Uzyskuję/nie uzyskuję* z tytułu wykonywanego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub udziału w innej formie pomocy miesięcznie przychody przekraczające minimalne wynagrodzenie za pracę.
2.	Zostałem pouczony o treści art. 286 § 1 Kodeksu Karnego, w myśl którego kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Mam świadomość, że podanie nieprawdziwych informacji, zatajenie istotnych informacji, czy też złożenie fałszywego oświadczenia może być traktowane jako wprowadzenie w błąd pracowników Urzędu w rozumieniu powyższego przepisu.

Do rozliczenia załączam:

1.	…………………………………
2.	………………………………….
3.	………………………….………

Uwaga :
Urząd zastrzega sobie prawo weryfikacji formalno-rachunkowej i merytorycznej złożonych dokumentów i do przekazania refundacji kosztów opieki do wysokości zweryfikowanych kwot.

……………………………………… 
  (Data i podpis Wnioskodawcy)

Wymagane załączniki:
Do „Rozliczenia” należy dołączyć kserokopię dokumentów potwierdzonych przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem, tj.:
1.	W przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej: 

•	zaświadczenie o pozostawaniu w zatrudnieniu lub wykonywaniu innej pracy zarobkowej, wraz z potwierdzeniem o wysokości osiągniętych przychodów  z tego tytułu w miesiącu, za który jest składane Rozliczenie,
•	rachunki, faktury lub inne dokumenty potwierdzające wysokość poniesionych kosztów opieki
wraz potwierdzeniem zapłaty,
•	w przypadku pozostawaniu Wnioskodawcy z osobą zależną we wspólnym gospodarstwie domowym – oświadczenie Wnioskodawcy o pozostawaniu z osobą zależną we wspólnym gospodarstwie domowym w miesiącu, za który jest składane Rozliczenie
lub  
2. W przypadku odbywania stażu, szkolenia lub udziału w innej formie pomocy:
•	rachunki lub faktury potwierdzające wysokość poniesionych kosztów opieki wraz 
z potwierdzeniem zapłaty,
•	w przypadku pozostawaniu Wnioskodawcy z osobą zależną we wspólnym gospodarstwie domowym – oświadczenie Wnioskodawcy o pozostawaniu z osobą zależną we wspólnym gospodarstwie domowym w miesiącu, za który jest składane Rozliczenie.

*Właściwe zaznaczyć