……………………………………………             
     (miejscowość, data)
...........................................................	
	(pieczęć zakładu)	

	.............................................................
        	(Nazwa banku i nr konta)

			Powiatowy Urząd Pracy
			w Turku

W N I O S E K

o refundację części poniesionych kosztów w związku z zatrudnieniem bezrobotnych
w ramach prac interwencyjnych za okres:

 				od dnia ……………………… do dnia………………………….

 Wniosek dotyczy umowy o organizację prac interwencyjnych numer ............................ zawartej w dniu ....................................

lp.	Nazwisko, imię i data urodzenia
pracownika(ów) zatrudnionego(ych) w ramach ww. umowy	Wysokość wypłaconego wynagrodzenia brutto (w tym wynagrodzenie za czas choroby)
	Składka na ubezpieczenia społeczne
……...% (od 
wypłaconego wynagrodzenia)	
Do refundacji	
				Kwota  do refundacji
( zgodna z ww. umową)	Składka na ubezpieczenia
społeczne od kwoty refundowanej
…………% 	Wynagrodzenie za czas
choroby/ilość dni choroby (wyliczone od kwoty refundowanej ) 	Ogółem do refundacji
(suma kwot z kolumn 5,6,7)	
1	2	3	4	5	6	7	8	

							

							

							

							

							

							
	
                                                                                       Razem:

	

	

                                  	             …....................................................................
                                                                                                                          (Pracodawca, pieczątka i podpis)

Do wniosku należy dołączyć:
- kserokopie list płac wraz z dowodem wypłaty wynagrodzenia (pokwitowanie odbioru, dowód przekazu na rachunek),
- kserokopie list obecności,
- deklaracja ZUS-DRA,
- informację miesięczną dla osoby ubezpieczonej o naliczonych składkach ZUS, lub imienny raport  ZUS- RCA
- dowód opłacenia składek ZUS,
- kserokopie zwolnień lekarskich w przypadku choroby pracownika oraz raport imienny ZUS-RSA.

Wszystkie kserokopie dokumentów winny być  potwierdzone „za zgodność z oryginałem” przez Pracodawcę lub osobę upoważnioną.

Zasady naliczania refundacji wynagrodzenia za niepełny miesiąc i wynagrodzenia za czas choroby: 

Przykład I (gdy refundacja będzie dokonana za niepełny miesiąc)

Założenie:
         refundacja dot. miesiąca stycznia 
         miesięczna kwota refundacji  - 1500,00 zł
         ilość dni kalendarzowych za które przysługuje refundacja  – 17 dni (od dnia 15.01. R do dnia 31.01. R)

KROK 1 
obliczamy kwotę wynagrodzenia do refundacji:

miesięczną kwotę refundacji dzielimy przez 30 (niezależnie od ilości dni w miesiącu) i mnożymy przez liczbę dni kalendarzowych przypadających w okresie, za który zostało wypłacone wynagrodzenie za pracę
1500,00 zł: 30 = 50,00 zł
50,00 x17=850,00 zł

KROK 2 
obliczamy składki na ubezpieczenia społeczne od kwoty wynagrodzenia do refundacji  (ubezpieczenie emerytalne –
 9,76 %, rentowe-6,50%, wypadkowe-  np. 0,93 %) tj. 17,19%

kwotę wynagrodzenia do refundacji mnożymy przez 17,19% 
850,00 zł x 17,19 % = 146,12 zł

KROK 3 
refundacji podlega:
kwota wynagrodzenia do refundacji + składki na ubezpieczenia społeczne od tej kwoty

 850,00 zł +146,12 zł  = 996,12 zł

Przykład II (gdy refundacja będzie dokonywana za miesiąc, w którym występuje zwolnienie lekarskie)

UWAGA - refundacja przysługuje za okres, za który przysługuje wynagrodzenie za czas choroby.
	      (Zasiłek chorobowy płatny z ZUS nie podlega refundacji.)
założenie:
         refundacja dot. miesiąca stycznia ( 31 dni)
         miesięczna kwota refundacji  - 1500,00 zł
         ilość dni chorobowego           -  5 dni
       
KROK 1   
obliczamy kwotę wynagrodzenia za czas choroby do refundacji:
od miesięcznej kwoty refundacji odejmujemy kwotę odpowiadającą 13,71 % miesięcznej kwoty refundacji ( sumę stopy procentowej składek na ubezpieczenia społeczne: emerytalne – 9,76 %, rentowe-1,50%, chorobowe-2,45%, tj. 13,71%)

1500,00 zł – ( 1500,00 zł x 13,71% ) = 1294,35 zł

Otrzymaną kwotę dzielimy przez 30 (niezależnie od ilości dni w miesiącu) i mnożymy przez liczbę dni nieobecności pracownika w pracy z powodu niezdolności do pracy wskutek choroby.

( 1294,35 zł : 30 ) x 5 (nieobecność pracownika wskutek choroby) x 80%* = 172,60 zł

KROK 2
obliczamy kwotę wynagrodzenia do refundacji za pozostałe dni ( 26 dni )

( 1500,00 zł : 30)  x 5= 250,00 zł
1500,00 zł -250,00 zł = 1250,00 zł  

KROK 3 
obliczamy składki na ubezpieczenia społeczne od kwoty wynagrodzenia do refundacji ( ubezpieczenie emerytalne-9,76 %, rentowe-6,50%, wypadkowe- np. 0,93 %), tj. 17,19%
 1250,00 zł x 17,19%=214,88 zł

refundacji podlega:
kwota wynagrodzenia do refundacji za pozostałe dni (26 dni) + składki na ubezpieczenia społeczne od tej kwoty + wynagrodzenie za czas choroby do refundacji 
1250,00 zł + 214,88 zł +214,88 zł = 1679,76 zł

*100% jeżeli niezdolność do pracy lub niemożność wykonywania pracy:
1) przypada w okresie ciąży;
2) powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek i narządów;
3) powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy.