……………………………………………             
     (miejscowość, data)
...........................................................	
	(pieczęć zakładu)	

	.............................................................
        	(Nazwa banku i nr konta)

			Powiatowy Urząd Pracy
			w Turku

W N I O S E K

o refundację części poniesionych kosztów w związku z zatrudnieniem bezrobotnych
w ramach prac interwencyjnych za okres:

 				od dnia ……………………… do dnia………………………….

 Wniosek dotyczy umowy o organizację prac interwencyjnych numer ............................ zawartej w dniu ....................................

lp.	Nazwisko, imię 
pracownika(ów) zatrudnionego(ych) w ramach ww. umowy	Poniesione koszty wynagrodzenia (w zł) 	
Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów (w zł)
(koszty poniesione na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne zgodne z ww. umową)	
1	2	3	4	

			

			

			

			

                                  	             …....................................................................
                                                                                                                          (Pracodawca, pieczątka i podpis)

Do wniosku należy dołączyć:
- kserokopie list płac wraz z dowodem wypłaty wynagrodzenia (pokwitowanie odbioru, dowód przekazu na rachunek),
- kserokopie list obecności,
- deklaracja ZUS-DRA,
- informacja miesięczna dla osoby ubezpieczonej lub imienny raport miesięczny o należnych składkach i wypłaconych świadczeniach ZUS-RCA
- dowód opłacenia składek ZUS,
- zaświadczenie lekarskie, o którym mowa w art. 55 a ust. 7 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, albo wydruk zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w art. 55a ust. 6 tej ustawy oraz imienny raport miesięczny o wypłaconych świadczeniach i przerwach w opłacaniu składek - ZUS-RSA, w przypadku choroby pracownika.

Wszystkie kserokopie dokumentów winny być  potwierdzone „za zgodność z oryginałem” przez Pracodawcę lub osobę upoważnioną.